مثال على شهادة الوفاة الطبية

شهادة وفاة

لا. شهادة 0006359

الدكتور مانويل موراليس مارتينيز
جراح وطبيب توليد سيد. أ. 00058800223 إكسب. بواسطة SEP
ممارسة مهنية في المكتب الخاص "Morales Office"

مع هذا المستند أشهد بوفاة:
أسماء المتوفين الأولى 
2 لقب المتوفى
اللقب الثالث للمتوفى

تاريخ الولادة: _________

وثائق الهوية:
شهادة الميلاد: _________________
رخصة التصويت: _______________
البطاقة الشخصية: _______________
جواز سفر: ________________________
بطاقة الإقامة: _______________
آخر: ____________________________

أسباب الوفاة:

السبب المباشر الأول: الوقت ______ اليوم ____ الشهر __ السنة ____
2 أسباب السوابق _____________________________________
السبب الثالث الأولي أو الأساسي ________________________________
رابع عمليات أخرى __________________________________________

املأ في حالة وجود علامات الموت العنيف

تم إجراء تشريح الجثة:
_________________________________________
أقر برفع شهادة الوفاة هذه بتاريخ ____ من شهر ____ من العام ____.

الدكتور الدكتور مانويل موراليس مارتينيز
مؤسسة