Příklad pracovní neschopnosti z důvodu nemoci vydané EPS

Osvědčení o pracovní neschopnosti

Společnost: (název společnosti nebo instituce)

Datum vydání dokumentu ____ / ____ / ____

Číslo certifikátu 2658

Typ péče:

Pracovní úraz nebo nemoc

Informace o zúčastněné straně:

Příjmení: _____________________
Příjmení matky: _____________________
Jména: ____________________________

Identifikační průkaz č.: 56287451

Zdravotní historie:

________________________________________________________

________________________________________________________

Datum zahájení invalidity: ___ / ___ / _____
Datum ukončení invalidity: ___ / ___ / _____

Typ postižení psaný písmeny:

____________________________________________

Jméno lékaře:
____________________________________________

Doktorovo violoncello

Podpis pověřeného úředníka Podpis pracovníka