Příklad klinického souboru

Věda   /   by admin   /   July 04, 2021

A klinický záznamJe to dokument, ve kterém jsou shromažďovány všechny údaje shromážděné pacientem; Tyto údaje jsou ukládány řádně a přístupně, aby lékaři a úředníci mohli provádět nezbytné nebo odpovídající postupy.

Nemá žádnou oficiální platnost a její vytvoření a použití je obecně pro použití lékařem a pouze doplňuje klinickou historii, která má oficiální platnost.

Části, které uvedený soubor může nebo by měl mít, jsou:

  • Jméno pacienta
  • Jméno lékaře
  • Jméno asistenta nebo zdravotní sestry (nepovinné)
  • Název nebo typ nemoci
  • Typ léčby
  • Věk pacienta
  • Pohlaví pacienta
  • Výška pacienta
  • Krevní skupina
  • Aplikované studie
  • Lékařský pohovor (volitelný)

Příklad klinického záznamu:

Nemocnice "Médica Patria"

Cedula Prof. 4569878

Datum: 7. listopadu 2012

Folio 6589

Údaje o pacientovi:

Č. Souboru: 563

Jméno pacienta: Felipe González Cárdenas.
Datum narození pacienta: 1. srpna 1974
Sex: Ženský
Lékařský důvod nebo okolnost: Těhotenství
Období těhotenství: 25 týdnů
Identifikační doklad: Občanský průkaz

Klinické údaje:

Nemocnice "medica patria" S.C.

instagram story viewer

Směr: Colorado Avenue č. 789 pl. Royal, obec Coacalco de Contreras México C.P 56874.
Tel. 5684XXXX
Sekce: Mateřství:
Odpovídá: Dr. José Flores Tapia, chirurg a porodník

Klinické údaje

Začátek příznaků: 24. října 2012
Internace: 6. listopadu 2012
Patologie (pozadí): Přerušovaná bolest ve svalech těla.
Klinika: Diabetická neuropatie

Laboratorní studie

Ultrazvuk nedal výsledky, které by ukazovaly poškození. Klinika krve: vykazuje vysokou hladinu cukru: Studie moči: odhaluje infekci moči Lékařský rozhovor pacient cítí náhlé bolesti v celém těle, jsou to pulzující a opakující se bolesti, náhle k němu přijdou bez příčiny zdánlivý; Prohlašuje, že má cukrovku, a neví, v jaké místnosti se nachází. Z rozhovoru je zřejmé, že pacient se o svou nemoc dostatečně nestaral.

Nemá bércové vředy, ale nohy má silně oteklé, pohyblivost omezená. Zřejmě má problémy s krmením kvůli neznalosti stejné nemoci a doporučuje se, aby byl přijat ke sledování.

Lékař odpovědný za oddělení:

Dr. Javier Valverde Otero
Firma

 Přiřazený lékař:

Dr. José Flores Tapia
 Firma

Pokud potřebujete příklad požádat o váš soubor.

Značky cloud
Hodnocení
0
Pohledy
0
Komentáře
YOU MIGHT ALSO LIKE