Eksempel på uarbejdsdygtighed på grund af sygdom udstedt af Eps

Uarbejdsdygtighedscertifikat

Virksomhed: (Navn på firma eller institution)

Dokumentets udstedelsesdato ____ / ____ / ____

Certifikatnummer 2658

Type pleje:

Arbejdsulykke eller sygdom

Oplysninger om den interesserede part:

Efternavn: _____________________
Moderens efternavn: _____________________
Navne: ____________________________

Identitetskort nr: 56287451

Medicinsk historie:

________________________________________________________

________________________________________________________

Startdato for handicap: ___ / ___ / _____
Dato for ophør af handicap: ___ / ___ / _____

Type handicap skrevet med bogstaver:

____________________________________________

Lægenes navn:
____________________________________________

Læge cello

Underskrift af autoriseret embedsmand Underskrift af arbejdstager