Παράδειγμα ανικανότητας στην εργασία λόγω ασθένειας που εκδίδεται από την Eps

Πιστοποιητικό ανικανότητας

Εταιρεία: (Όνομα εταιρείας ή ιδρύματος)

Ημερομηνία έκδοσης εγγράφου ____ / ____ / ____

Αριθμός Πιστοποιητικού 2658

Τύπος φροντίδας:

Εργατικό ατύχημα ή ασθένεια

Πληροφορίες του ενδιαφερομένου:

Επίθετο: _____________________
Επώνυμο μητέρας: _____________________
Ονόματα: ____________________________

Αριθμός ταυτότητας: 56287451

Ιατρικό ιστορικό:

________________________________________________________

________________________________________________________

Ημερομηνία έναρξης αναπηρίας: ___ / ___ / _____
Ημερομηνία λήξης αναπηρίας: ___ / ___ / _____

Τύπος αναπηρίας γραμμένη με γράμματα:

____________________________________________

Όνομα του γιατρού:
____________________________________________

Τζέλο γιατρού

Υπογραφή εξουσιοδοτημένου υπαλλήλου Υπογραφή εργαζομένου