Näide haigusest tingitud töövõimetuse kohta, mille on välja andnud Eps

Töövõimetusleht

Ettevõte: (ettevõtte või asutuse nimi)

Dokumendi väljaandmise kuupäev ____ / ____ / ____

Sertifikaadi number 2658

Hoolduse tüüp:

Tööõnnetus või haigus

Huvitatud isiku teave:

Perekonnanimi: _____________________
Ema perekonnanimi: _____________________
Nimed: ____________________________

Isikutunnistuse nr: 56287451

Haiguslugu:

________________________________________________________

________________________________________________________

Puude alguskuupäev: ___ / ___ / _____
Puude lõpetamise kuupäev: ___ / ___ / _____

Tähtedega kirjutatud puude tüüp:

____________________________________________

Arsti nimi:
____________________________________________

Arsti tšello

Volitatud ametniku allkiri Töötaja allkiri