Exemple de dossier clinique

La Science / by admin / July 04, 2021

Ongle dossier cliniqueC'est un document dans lequel sont rassemblées toutes les données collectées par un patient; Ces données sont placées de manière ordonnée et accessible, afin que les médecins et les fonctionnaires puissent effectuer les procédures nécessaires ou correspondantes.

Il n'a pas de validité officielle, et sa création et son utilisation sont généralement à l'usage du médecin et ne font que compléter l'histoire clinique qui a une validité officielle.

Les parties que ledit fichier peut ou devrait avoir sont :

Nom du patient
Nom du médecin
Nom de l'assistante ou de l'infirmière (facultatif)
Nom ou type de maladie
Type de traitement
Âge du patient
Sexe du patient
Taille du patient
Type de sang
Études réalisées
Entretien médical (facultatif)

Exemple de dossier clinique :

Hôpital "Médica Patria"

Cédula Prof. 4569878

Date: 07 novembre 2012

Feuillet 6589

Données du patient :

N° de dossier: 563

Nom du patient: Felipe González Cardenas.
Date de naissance du patient: 1er août 1974
Sexe: Féminin
Raison ou circonstance médicale:

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Grossesse
Période de grossesse: 25 semaines
Document d'identité: Carte d'identité

Données de la clinique :

Hôpital "medica patria" S.C.
Adresse: Colorado Avenue n° 789 Col. Royal, municipalité de Coacalco de Contreras México C.P 56874.
Tél. 5684XXXX
Rubrique: Maternité :
Responsable: Dr José Flores Tapia, Chirurgien et obstétricien

Donnée clinique

Début des symptômes: 24 octobre 2012
Internement: 6 novembre 2012
Pathologie (Contexte): Douleur intermittente dans les muscles du corps.
Clinique: Neuropathie diabétique

Études de laboratoire

L'échographie n'a pas donné de résultats montrant des dommages. Clinique du sang: montre un taux élevé de sucre: Étude d'urine: révèle une infection urinaire Entretien médical Le le patient ressent des douleurs soudaines dans tout le corps, ce sont des douleurs lancinantes et répétitives, elles lui viennent soudainement sans cause apparent; Il déclare être diabétique et ne sait pas dans quelle chambre il se trouve. Il ressort clairement de l'entretien que le patient n'a pas soigné sa maladie de manière adéquate.

Il ne présente pas d'ulcères aux jambes mais ses pieds sont fortement enflés, sa mobilité est limitée. Apparemment, il a des problèmes d'alimentation en raison de l'ignorance de la même maladie, et il est recommandé de l'entrer pour qu'il soit sous observation.

Médecin responsable du département :

Dr Javier Valverde Otero
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Médecin affecté :

Dr José Flores Tapia
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