मेडिकल डेथ सर्टिफिकेट का उदाहरण

मृत्यु प्रमाण पत्र

नहीं। प्रमाणपत्र 0006359

डॉ. मैनुअल मोरालेस मार्टिनेज
सर्जन और प्रसूति रोग विशेषज्ञ सी.डी. प्रो 00058800223 क्स्प। सितम्बर द्वारा
एक निजी कार्यालय "कंसल्टोरियो मोरालेस" में व्यावसायिक अभ्यास

इस दस्तावेज़ के साथ मैं निम्नलिखित की मृत्यु प्रमाणित करता हूँ:
मृतकों का पहला नाम 
मृतक का दूसरा उपनाम
मृतक का तीसरा उपनाम

जन्म की तारीख: _________

पहचान दस्तावेज:
जन्म प्रमाणपत्र: _________________
वोटिंग लिसेन्स: _______________
पहचान पत्र: _______________
पासपोर्ट: ________________________
निवास कार्ड: _______________
अन्य: ____________________

मृत्यु के कारण:

पहला तत्काल कारण: समय_____ दिन ____ महीना____ वर्ष ____
दूसरा कारण पूर्ववृत्त _____________________________________

तीसरा प्रारंभिक या मौलिक कारण ________________________________
चौथी अन्य प्रक्रियाएं ______________________________________________

हिंसक मौत के संकेत के मामले में भरें

पोस्टमार्टम किया गया:
_________________________________________
मैं इस मृत्यु प्रमाण पत्र को वर्ष ____ के _____ के महीने की ____ तारीख को प्रमाणित करता हूं।

डॉ. डॉ. मैनुअल मोरालेस मार्टिनेज
दृढ़