ईपीएस द्वारा जारी बीमारी के कारण कार्य अक्षमता का उदाहरण

अक्षमता प्रमाण पत्र

कंपनी: (कंपनी या संस्थान का नाम)

दस्तावेज़ जारी करने की तारीख ____ / ____ / ____

प्रमाणपत्र संख्या २६५८

देखभाल का प्रकार:

कार्य दुर्घटना या बीमारी

इच्छुक पार्टी की जानकारी:

अंतिम नाम: _____________________
माता का उपनाम: _____________
नाम: _____________________

पहचान पत्र संख्या: 56287451

चिकित्सा का इतिहास:

________________________________________________________

________________________________________________________

विकलांगता प्रारंभ तिथि: ___ / ___ / _____
विकलांगता समाप्ति तिथि: ___ / ___ / _____

अक्षरों में लिखी गई विकलांगता के प्रकार:

____________________________________________

डॉक्टर का नाम:
____________________________________________

डॉक्टर का सेलो

अधिकृत अधिकारी के हस्ताक्षर कार्यकर्ता के हस्ताक्षर