Példa az Eps által kiadott betegségből fakadó munkaképtelenségre

Rokkantsági igazolás

Cég: (a vállalat vagy intézmény neve)

A dokumentum kiállításának dátuma ____ / ____ / ____

Bizonyítvány száma 2658

Az ellátás típusa:

Munkabaleset vagy betegség

Az érdekelt fél tájékoztatása:

Vezetéknév: _____________________
Anya vezetékneve: _____________________
Nevek: ____________________________

Személyi igazolvány száma: 56287451

Kórtörténet:

________________________________________________________

________________________________________________________

Fogyatékosság kezdő dátuma: ___ / ___ / _____
A rokkantság megszüntetésének dátuma: ___ / ___ / _____

Betűvel írt fogyatékosság típusa:

____________________________________________

Az orvos neve:
____________________________________________

Orvos cselló

Meghatalmazott hivatalos személy aláírása A munkavállaló aláírása