Contoh Ketidakmampuan Kerja Karena Sakit yang Dikeluarkan oleh Eps

Sertifikat ketidakmampuan

Perusahaan: (Nama perusahaan atau institusi)

Tanggal penerbitan dokumen ____ / ____ / ____

Nomor Sertifikat 2658

Jenis perawatan:

Kecelakaan kerja atau sakit

Informasi dari pihak yang berkepentingan:

Nama keluarga: _____________________
Nama belakang ibu: _________
Nama: _______________

Nomor kartu identitas: 56287451

Riwayat kesehatan:

________________________________________________________

________________________________________________________

Tanggal mulai disabilitas: ___ / ___ / _____
Tanggal penghentian disabilitas: ___ / ___ / _____

Jenis cacat yang ditulis dalam huruf:

____________________________________________

Nama dokter:
____________________________________________

selo dokter

Tanda tangan pejabat yang berwenang Tanda tangan pekerja