Esempio di incapacità lavorativa a causa di malattia emessa da Eps

Certificato di invalidità

Azienda: (Nome dell'azienda o ente)

Data di emissione del documento ____ / ____ / ____

Numero di certificato 2658

Tipo di cura:

Infortuni sul lavoro o malattia

Dati dell'interessato:

Cognome: _____________________
Cognome della madre: _____________________
Nomi: ____________________________

N. carta d'identità: 56287451

Storia medica:

________________________________________________________

________________________________________________________

Data inizio disabilità: ___ / ___ / _____
Data di cessazione della disabilità: ___ / ___ / _____

Tipo di disabilità scritto in lettere:

____________________________________________

Nome del medico:
____________________________________________

Violoncello del dottore

Firma del funzionario autorizzato Firma del lavoratore