Epsによって発行された病気による仕事の無能力の例

無能力証明書

会社:(会社または機関の名前）

文書の発行日____ / ____ / ____

証明書番号2658

ケアの種類：

労働災害または病気

利害関係者の情報：

苗字： _____________________
母の名前：_____________________
名前：____________________________

身分証明書番号：56287451

病歴：

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________________________________________________________

障害開始日：___ / ___ / _____
障害の終了日：___ / ___ / _____

文字で書かれた障害の種類：

____________________________________________

医者の名前：
____________________________________________

医者のチェロ

公認の公式署名労働者の署名