სამედიცინო სიკვდილის მოწმობის მაგალითი

სიკვდილის სერთიფიკატი

არა სერთიფიკატი 0006359

დოქტორი მანუელ მორალეს მარტინეს
ქირურგი და მეან Ced. პროფ. 00058800223 ექსპ. SEP– ის მიერ
პროფესიული პრაქტიკა კერძო ოფისში "კონსალტორიო მორალესი"

ამ დოკუმენტით ვადასტურებ გარდაცვალებას:
გარდაცვლილის პირველი სახელები 
გარდაცვლილის მე -2 გვარი
გარდაცვლილის მე -3 გვარი

Დაბადების თარიღი: _________

პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტები:
Დაბადების მოწმობა: _________________
ხმის მიცემის ხმის მიცემა: _______________
Პირადობის მოწმობა: _______________
პასპორტი: ________________________
ბინადრობის მოწმობა: _______________
სხვა: ____________________________

სიკვდილის მიზეზები:

1-ლი დაუყოვნებლივი მიზეზი: დრო _____ დღე ____ თვე ____ წელი ____
მე -2 მიზეზები წინამორბედები _____________________________________
მე -3 საწყისი ან ფუნდამენტური მიზეზი ________________________________
მე -4 სხვა პროცესები __________________________________________

შეავსეთ ძალადობრივი სიკვდილის ნიშნები

ჩატარდა გაკვეთა:
_________________________________________
მე ვადასტურებ ამ სიკვდილის მოწმობის აღებას ____ წლის ____ თვის ____ თარიღზე.

დოქტორი დოქტორი მანუელ მორალეს მარტინეზი
ფირმა