Klinikinės bylos pavyzdys

Ligoninė "Médica Patria"

Cedula Prof. 4569878

Data: 2012 m. Lapkričio 7 d

Folio 6589

Paciento duomenys:

Bylos Nr.: 563

Paciento vardas: Felipe González Cárdenas.
Paciento gimimo data: 1974 m. Rugpjūčio 1 d
Lytis: Moteriška
Medicininė priežastis ar aplinkybės: Nėštumas
Nėštumo laikotarpis: 25 savaitės
Asmens tapatybės dokumentas: Tapatybės kortelė

Klinikos duomenys:

Ligoninės „medica patria“ S.C.
Kryptis: Kolorado prospektas Nr. 789 plk. Royal, Coacalco de Contreras México savivaldybė, C.P 56874.
Tel. 5684XXXX
Skyrius: Motinystė:
Atsakingas: dr. José Flores Tapia, chirurgas ir akušeris

Klinikiniai duomenys

Simptomų pradžia: 2012 m. Spalio 24 d
Internavimas: 2012 m. Lapkričio 6 d
Patologija (fonas): periodinis kūno raumenų skausmas.
Klinika: diabetinė neuropatija

Laboratoriniai tyrimai

Ultragarsas nedavė rezultatų, kurie rodytų žalą. Kraujo klinika: rodo aukštą cukraus kiekį: šlapimo tyrimas: atskleidžia šlapimo takų infekciją Medicinos interviu pacientas jaučia staigius skausmus visame kūne, jie yra pulsuojantys ir pasikartojantys skausmai, jie staiga pas jį ateina be priežasties akivaizdus; Jis deklaruoja sergantis diabetu ir nežino, kuriame kambaryje jis yra. Iš apklausos matyti, kad pacientas nepakankamai rūpinosi savo liga.

Ant kojų jis neturi opų, tačiau kojos yra labai patinusios, judrumas ribotas. Matyt, jis turi problemų maitindamasis dėl tos pačios ligos nežinojimo, todėl rekomenduojama įeiti į jį, kad jis būtų stebimas.

Už skyrių atsakingas gydytojas:

Daktaras Javieras Valverde Otero
Firma

 Paskirtas gydytojas:

Dr. José Flores Tapia
 Firma