Medicinos įrašo pavyzdys

„Mendoza“ biuras
Sveikatos įrašo numeris 235984
Av. Montesas, pulkininkas Robledo Meksikos federalinė apygarda

Paciento vardas: Mariano Landeros Cordero
Atsakingo asmens vardas ir pavardė: Maria Landeros Padilla

• Informacija apie atsakingą asmenį: _________________________
• Santykiai: Motina________

Asmeniniai įpročiai:

1. Dūmai (taip)
2. Jūs mankštinatės (ne)
3. Vartoti narkotikus (ne)

Medicininė informacija:

Sergate sistemine liga (ne)
Sergate lėtine liga (ne)
Jis serga ūmine liga (taip)

Nurodykite: Plaučių pažeidimas dėl LOPL

Data: 2012 m. Rugpjūčio 31 d

_________________
Firma

Robledo miesto ligoninė
Meksikos greitkelis Pachuca 23 kilometras

Paciento vardas: Rodolfo Carrillo Cañedo
Atsakingo asmens vardas ir pavardė: Lisa Fuentes Mateo

• Informacija apie atsakingą asmenį: _________________________
• Santykiai: Santuoka_____________

Asmeniniai įpročiai:

1. Rūkymas (ne)
2. Jis dirba (taip)
3. Vartoti narkotikus (ne)

Medicininė informacija:
Sergate sistemine liga (ne)
Sergate lėtine liga (ne)
Jis serga ūmine liga (taip)

Nurodykite: Susižalojus odą, reikia 16 siūlių

Data: 2012 m. Rugpjūčio 31 d

_________________
Firma