Klinikinės bylos pavyzdys

Ligoninė "Médica Patria"

Cedula Prof. 4569878

Data: 2012 m. Lapkričio 7 d

Folio 6589

Paciento duomenys:

Bylos Nr.: 563

Paciento vardas: Felipe González Cárdenas.
Paciento gimimo data: 1974 m. Rugpjūčio 1 d
Lytis: Moteriška
Medicininė priežastis ar aplinkybės: Nėštumas
Nėštumo laikotarpis: 25 savaitės
Asmens tapatybės dokumentas: Tapatybės kortelė

Klinikos duomenys:

Ligoninės „medica patria“ S.C.
Kryptis: Kolorado prospektas Nr. 789 plk. Royal, Coacalco de Contreras México savivaldybė, C.P 56874.
Tel. 5684XXXX
Skyrius: Motinystė:
Atsakingas: dr. José Flores Tapia, chirurgas ir akušeris

Klinikiniai duomenys

Simptomų atsiradimas: 2012 m. Spalio 24 d
Internavimas: 2012 m. Lapkričio 6 d
Patologija (fonas): protarpinis kūno raumenų skausmas.
Klinika: diabetinė neuropatija

Laboratoriniai tyrimai

Ultragarsas nedavė rezultatų, kurie rodytų žalą. Kraujo klinika: rodo aukštą cukraus kiekį: šlapimo tyrimas: atskleidžia šlapimo takų infekciją Medicinos interviu pacientas jaučia staigius skausmus visame kūne, jie yra pulsuojantys ir pasikartojantys skausmai, jie staiga atsiranda be priežasties akivaizdus; Jis pareiškia, kad serga diabetu ir nežino, kur apsistoja. Iš apklausos matyti, kad pacientas nepakankamai rūpinosi savo liga.

Ant kojų jis neturi opų, tačiau kojos yra labai patinusios, judrumas ribotas. Akivaizdu, kad jis turi problemų maitinantis dėl tos pačios ligos nežinojimo, todėl rekomenduojama jį leisti stebėti.

Už skyrių atsakingas gydytojas:

Daktaras Javieras Valverde Otero
Firma

 Paskirtas gydytojas:

Dr. José Flores Tapia
 Firma