Eps izdota darba nespējas slimības dēļ piemērs

Darbnespējas lapa

Uzņēmums: (uzņēmuma vai iestādes nosaukums)

Dokumenta izdošanas datums ____ / ____ / ____

Sertifikāta numurs 2658

Aprūpes veids:

Darba nelaimes gadījums vai slimība

Ieinteresētās personas informācija:

Uzvārds: _____________________
Mātes uzvārds: _____________________
Vārdi: ____________________________

Personas apliecības Nr.: 56287451

Medicīniskā vēsture:

________________________________________________________

________________________________________________________

Invaliditātes sākuma datums: ___ / ___ / _____
Invaliditātes pārtraukšanas datums: ___ / ___ / _____

Invaliditātes veids, kas rakstīts ar burtiem:

____________________________________________

Ārsta vārds:
____________________________________________

Ārsta čells

Pilnvarotās amatpersonas paraksts Darba ņēmēja paraksts