Voorbeeld van arbeidsongeschiktheid als gevolg van ziekte uitgegeven door Eps

arbeidsongeschiktheidscertificaat

Bedrijf: (Naam van het bedrijf of de instelling)

Uitgiftedatum document ____ / ____ / ____

Certificaatnummer 2658

Soort zorg:

Arbeidsongeval of ziekte

Gegevens van de belanghebbende:

Achternaam: _____________________
Achternaam moeder: _____________________
Namen: ____________________________

Identiteitskaart nr: 56287451

Medische geschiedenis:

________________________________________________________

________________________________________________________

Ingangsdatum arbeidsongeschiktheid: ___ / ___ / _____
Einddatum arbeidsongeschiktheid: ___ / ___ / _____

Type handicap geschreven in letters:

____________________________________________

Naam van de dokter:
____________________________________________

cello van de dokter

Handtekening bevoegde functionaris Handtekening werknemer