Eksempel på arbeidsuførhet på grunn av sykdom utstedt av Eps

Inhabilitetssertifikat

Firma: (Navn på selskapet eller institusjonen)

Dokument utgivelsesdato ____ / ____ / ____

Sertifikatnummer 2658

Type omsorg:

Arbeidsulykke eller sykdom

Informasjon til den interesserte:

Etternavn: _____________________
Mors etternavn: _____________________
Navn: ____________________________

Identitetskort nr: 56287451

Medisinsk historie:

________________________________________________________

________________________________________________________

Startdato for funksjonshemming: ___ / ___ / _____
Dato for avslutning av funksjonshemming: ___ / ___ / _____

Uførhetstype skrevet med bokstaver:

____________________________________________

Legens navn:
____________________________________________

Legecello

Underskrift av autorisert offisiell Underskrift av arbeidstaker