Przykład niezdolności do pracy z powodu choroby wydanej przez Eps

Zaświadczenie o niezdolności do pracy

Firma: (Nazwa firmy lub instytucji)

Data wydania dokumentu ____ / ____ / ____

Numer certyfikatu 2658

Rodzaj opieki:

Wypadek przy pracy lub choroba

Informacje zainteresowanej strony:

Nazwisko: _____________________
Nazwisko matki: _____________________
Nazwy: ____________________________

Numer dowodu osobistego: 56287451

Historia medyczna:

________________________________________________________

________________________________________________________

Data rozpoczęcia niepełnosprawności: ___ / ___ / _____
Data zakończenia niepełnosprawności: ___ / ___ / _____

Rodzaj niepełnosprawności pisany literami:

____________________________________________

Imię i nazwisko lekarza:
____________________________________________

wiolonczela lekarska

Podpis upoważnionego urzędnika Podpis pracownika