Exemplo de arquivo clínico

Ciência   /   by admin   /   July 04, 2021

UMA registro clínicoÉ um documento no qual todos os dados coletados por um paciente são reunidos; Esses dados são colocados de forma ordenada e acessível, para que médicos e funcionários possam realizar os procedimentos necessários ou correspondentes.

Não tem validade oficial, e sua criação e uso é geralmente para uso do médico e apenas complementa a história clínica que tem validade oficial.

As partes que o referido arquivo pode ou deve ter são:

  • Nome do paciente
  • Nome do medico
  • Nome do assistente ou enfermeira (opcional)
  • Nome ou tipo de doença
  • Tipo de tratamento
  • Idade do paciente
  • Sexo do paciente
  • Altura do paciente
  • Tipo de sangue
  • Estudos realizados
  • Entrevista médica (opcional)

Exemplo de registro clínico:

Hospital "Médica Patria"

Cedula Prof. 4569878

Data: 07 de novembro de 2012

Folio 6589

Dados do paciente:

Arquivo nº: 563

Nome do paciente: Felipe González Cárdenas.
Data de nascimento do paciente: 1 de agosto de 1974
Sexo: Feminino
Razão ou circunstância médica: Gravidez
Período de gravidez: 25 semanas
Documento de identificação: Carteira de identidade

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Dados da clínica:

Hospital "medica patria" S.C.
Direção: Colorado Avenue No. 789 Col. Real, município de Coacalco de Contreras México C.P 56874.
Tel. 5684XXXX
Seção: Maternidade:
Responsáveis: Dr. José Flores Tapia, Cirurgião e obstetra

Dados clínicos

Início dos sintomas: 24 de outubro de 2012
Internamento: 6 de novembro de 2012
Patologia (Antecedentes): Dor intermitente nos músculos do corpo.
Clínica: Neuropatia diabética

Estudos de laboratório

O ultrassom não deu resultados que mostrassem qualquer dano. Clínica de sangue: mostra um alto nível de açúcar: Urina Estudo: revela uma infecção urinária. o paciente sente dores repentinas por todo o corpo, são dores latejantes e repetitivas, vêm a ele repentinamente sem causa aparente; Ele declara ter diabetes e não sabe em que quarto está. Fica claro na entrevista que o paciente não tem cuidado de sua doença de forma adequada.

Ele não apresenta úlceras nas pernas, mas seus pés estão gravemente inchados, sua mobilidade é limitada. Aparentemente ele tem problemas de alimentação por desconhecimento da mesma doença, e é recomendado entrar nele para que fique sob observação.

Médico responsável pelo departamento:

Dr. Javier Valverde Otero
Empresa

 Médico designado:

Dr. José Flores Tapia
 Empresa

Se você precisar de um exemplo solicite seu arquivo.

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