Exemplu de incapacitate de muncă din cauza bolii eps

Certificat de incapacitate

Companie: (Numele companiei sau instituției)

Data emiterii documentului ____ / ____ / ____

Numărul certificatului 2658

Tipul îngrijirii:

Accident de muncă sau boală

Informații ale părții interesate:

Numele de familie: _____________________
Numele mamei: _____________________
Nume: ____________________________

Carte de identitate nr: 56287451

Istoricul medical:

________________________________________________________

________________________________________________________

Data de începere a dizabilității: ___ / ___ / _____
Data încetării dizabilității: ___ / ___ / _____

Tipul handicapului scris în litere:

____________________________________________

Numele medicului:
____________________________________________

Violoncelul doctorului

Semnătura oficialului autorizat Semnătura lucrătorului