Пример свидетельства о медицинской смерти

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Нет. Сертификат 0006359

Д-р Мануэль Моралес Мартинес
Хирург и акушер Сед. Проф. 00058800223 эксп. по сентябрь
Профессиональная практика в личном кабинете "Morales Office".

Этим документом я подтверждаю смерть:
1-е Имена умершего 
2-я фамилия умершего
3-я Фамилия умершего

Дата рождения: _________

Документы, удостоверяющие личность:
Свидетельство о рождении: _________________
Лицензия на голосование: _______________
Удостоверение личности: _______________
Заграничный пасспорт: ________________________
Вид на жительство: _______________
Другой: ____________________________

Причины смерти:

1-я Непосредственная причина: Время _____ День ____ Месяц ____ год ____

2-я причина предшествующая _____________________________________
3-я Первоначальная или основная причина ________________________________
4-й Другие процессы __________________________________________

Заполнить при признаках насильственной смерти

Вскрытие было произведено:
_________________________________________
Подтверждаю получение настоящего свидетельства о смерти ____ числа месяца ____ года ____.

Д-р д-р Мануэль Моралес Мартинес
Фирма