Primer delovne nezmožnosti zaradi bolezni, ki jo je izdal Eps

Potrdilo o nezmožnosti

Podjetje: (ime podjetja ali ustanove)

Datum izdaje dokumenta ____ / ____ / ____

Številka spričevala 2658

Vrsta oskrbe:

Delovna nesreča ali bolezen

Informacije zainteresirane stranke:

Priimek: _____________________
Priimek matere: _____________________
Imena: ____________________________

Št. Osebne izkaznice: 56287451

Zdravstvena zgodovina:

________________________________________________________

________________________________________________________

Datum začetka invalidnosti: ___ / ___ / _____
Datum prenehanja invalidnosti: ___ / ___ / _____

Vrsta invalidnosti, napisana s črkami:

____________________________________________

Ime zdravnika:
____________________________________________

Zdravniško violončelo

Podpis pooblaščenega uradnika Podpis delavca