Exempel på arbetsoförmåga på grund av sjukdom utfärdad av Eps

Invaliditetsintyg

Företag: (Namn på företaget eller institutionen)

Dokumentets utfärdandedatum ____ / ____ / ____

Certifikatnummer 2658

Typ av vård:

Arbetsolycka eller sjukdom

Information om den intresserade:

Efternamn: _____________________
Moderns efternamn: __________________
Namn: ____________________________

ID-kort nr: 56287451

Medicinsk historia:

________________________________________________________

________________________________________________________

Startdatum för funktionshinder: ___ / ___ / _____
Uppsägningsdatum för funktionshinder: ___ / ___ / _____

Typ av funktionshinder skriven med bokstäver:

____________________________________________

Läkarens namn:
____________________________________________

Läkarens cello

Underskrift av behörig tjänsteman Underskrift av arbetare