Exempel på arbetsoförmåga på grund av sjukdom utfärdad av Eps

Inkapacitetscertifikat

Företag: (Namn på företag eller institution)

Dokumentets utgivningsdatum ____ / ____ / ____

Certifikatnummer 2658

Typ av vård:

Arbetsolycka eller sjukdom

Information från den berörda parten:

Efternamn: _____________________
Moderns efternamn: _____________________
Namn: ____________________________

Identitetskort nr: 56287451

Medicinsk historia:

________________________________________________________

________________________________________________________

Startdatum för funktionshinder: ___ / ___ / _____
Handikappets avslutningsdatum: ___ / ___ / _____

Typ av funktionshinder skrivet med bokstäver:

____________________________________________

Läkarens namn:
____________________________________________

Läkarens cello

Underskrift av auktoriserad tjänsteman Underskrift av arbetstagare