ตัวอย่างใบมรณะบัตรทางการแพทย์

ใบรับรองการเสียชีวิต

เลขที่ ใบรับรอง 0006359

ดร.มานูเอล โมราเลส มาร์ติเนซ
ศัลยแพทย์และสูติแพทย์ Ced ศ. ประสบการณ์ 00058800223 โดย SEP
ปฏิบัติวิชาชีพในสำนักงานส่วนตัว "สำนักงานคุณธรรม"

ด้วยเอกสารนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า:
รายนามผู้เสียชีวิต 
นามสกุลที่ 2 ของผู้เสียชีวิต
นามสกุลที่ 3 ของผู้เสียชีวิต

วันเกิด: _________

เอกสารแสดงตน:
สูติบัตร: _________________
การลงคะแนนเสียง: _______________
บัตรประจำตัวประชาชน: _______________
หนังสือเดินทาง: ________________________
บัตรประจำตัวผู้พำนัก: _______________
อื่นๆ: __________________________________________

สาเหตุการตาย:

สาเหตุทันทีที่ 1: เวลา_____ วัน ____ เดือน____ ปี ____
สาเหตุที่ 2 มาก่อน _____________________________________
ครั้งที่ 3 สาเหตุเบื้องต้นหรือปัจจัยพื้นฐาน ________________________________
4 กระบวนการอื่น ๆ __________________________________________

กรอกกรณีมีสัญญาณการตายรุนแรง

ทำการชันสูตรพลิกศพ:
_________________________________________
ข้าพเจ้าขอรับรองการขึ้นใบมรณะบัตรนี้ในวันที่ ____ ของเดือนที่ ____ ของปี ____

ดร.มานูเอล โมราเลส มาร์ติเนซ
บริษัท