ตัวอย่างไฟล์ทางคลินิก
วิทยาศาสตร์ / / July 04, 2021
อา บันทึกทางคลินิกเป็นเอกสารที่รวบรวมข้อมูลทั้งหมดโดยผู้ป่วย ข้อมูลเหล่านี้จัดวางอย่างเป็นระเบียบและเข้าถึงได้ เพื่อให้แพทย์และเจ้าหน้าที่สามารถดำเนินการตามขั้นตอนที่จำเป็นหรือสอดคล้องกันได้
ไม่มีความถูกต้องอย่างเป็นทางการ และการสร้างและการใช้งานโดยทั่วไปมีไว้สำหรับการใช้งานของแพทย์และเสริมเฉพาะประวัติทางคลินิกที่มีความถูกต้องอย่างเป็นทางการเท่านั้น
ส่วนที่ไฟล์ดังกล่าวสามารถหรือควรมีคือ:
- ชื่อผู้ป่วย
- ชื่อหมอ
- ชื่อผู้ช่วยหรือพยาบาล (ไม่บังคับ)
- ชื่อหรือชนิดของโรค
- ประเภทของการรักษา
- อายุของผู้ป่วย
- เพศของผู้ป่วย
- ส่วนสูงของผู้ป่วย
- กรุ๊ปเลือด
- การศึกษาประยุกต์
- สัมภาษณ์ทางการแพทย์ (ไม่บังคับ)
ตัวอย่างบันทึกทางคลินิก:
โรงพยาบาล "เมดิกา ปาเตรีย"
ศ.เซดูลา 4569878
Date: 07 พฤศจิกายน 2555
โฟลิโอ 6589
ข้อมูลผู้ป่วย:
หมายเลขไฟล์: 563
ชื่อผู้ป่วย: เฟลิเป้ กอนซาเลซ การ์เดนาส
วันเกิดของผู้ป่วย: 1 สิงหาคม 2517
เพศ: ของผู้หญิง
เหตุผลหรือพฤติการณ์ทางการแพทย์: การตั้งครรภ์
ระยะเวลาของการตั้งครรภ์: 25 สัปดาห์
เอกสารแสดงตน: บัตรประจำตัวประชาชน
ข้อมูลคลินิก:
โรงพยาบาล "เมดิก้า ปาเตรีย" ส.ค.
ทิศทาง: โคโลราโด อเวนิว เลขที่ 789 พ.ต.อ. รอยัล เทศบาลเมือง Coacalco de Contreras México C.P 56874
โทร. 5684XXXX
ส่วน: การคลอดบุตร:
รับผิดชอบ: Dr. José Flores Tapia ศัลยแพทย์และสูติแพทย์
ข้อมูลทางคลินิก
จุดเริ่มต้นของอาการ: 24 ตุลาคม 2555
กักขัง: 6 พฤศจิกายน 2555
พยาธิวิทยา (ภูมิหลัง): อาการปวดกล้ามเนื้อของร่างกายเป็นระยะๆ
คลินิก: โรคระบบประสาทเบาหวาน
การศึกษาในห้องปฏิบัติการ
อัลตราซาวนด์ไม่ได้ให้ผลลัพธ์ที่แสดงความเสียหายใด ๆ คลินิกเลือด: ตรวจพบน้ำตาลสูง: ปัสสาวะ ศึกษา: เผยติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ บทสัมภาษณ์ทางการแพทย์ ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดกะทันหันทั่วร่างกาย ปวดสั่น ปวดซ้ำๆ เข้ามาหาเขาอย่างกระทันหันโดยไม่มีสาเหตุ ชัดเจน; เขาประกาศว่าเป็นเบาหวานและไม่รู้ว่าเขาอยู่ห้องไหน จากการสัมภาษณ์เห็นได้ชัดว่าผู้ป่วยไม่ได้ดูแลความเจ็บป่วยของเขาอย่างเพียงพอ
เขาไม่มีแผลที่ขาแต่เท้าของเขาบวมอย่างรุนแรง การเคลื่อนไหวของเขามีจำกัด เห็นได้ชัดว่าเขามีปัญหาในการให้อาหารเนื่องจากความไม่รู้เกี่ยวกับโรคเดียวกัน และแนะนำให้เข้าไปในตัวเขาเพื่อที่เขาจะได้อยู่ภายใต้การสังเกต
แพทย์ที่รับผิดชอบแผนก:
ดร.ฮาเวียร์ บัลเบร์เด โอเตโร
บริษัท
แพทย์ที่ได้รับมอบหมาย:
ดร.โฮเซ่ ฟลอเรส ตาเปีย
บริษัท
หากคุณต้องการตัวอย่าง ขอไฟล์ของคุณ.