Tıbbi Kayıt Örneği

Mendoza ofisi
Sağlık kayıt numarası 235984
Av. Montes, Col Robledo Meksika Federal Bölgesi

Hastanın adı: Mariano Landeros Cordero'nun fotoğrafı.
Sorumlu kişinin adı: Maria Landeros Padilla

• Sorumlu kişinin bilgileri: _________________________
• ilişki: anne________

Kişisel alışkanlıklar:

1. duman (evet)
2. Egzersiz yapıyorsun (Hayır)
3. Uyuşturucu tüketin (hayır)

Tıbbi bilgi:

Sistemik bir hastalığınız var (hayır)
Kronik bir hastalığınız var (hayır)
Akut bir hastalıktan muzdarip (Evet)

Belirtiniz: KOAH'tan akciğer hasarı

Tarih: 31 Ağustos 2012

_________________
firma

Robledo Şehir Hastanesi
Otoyol Meksika Pachuca Kilometre 23

Hastanın adı: Rodolfo Carrillo Canedo
Sorumlu kişinin adı: Lisa Fuentes Mateo'nun fotoğrafı.

• Sorumlu kişinin bilgileri: _________________________
• ilişki: Evlilik_____________

Kişisel alışkanlıklar:

1. Sigara (hayır)
2. O çalışıyor (Evet)
3. Uyuşturucu tüketin (hayır)

Tıbbi bilgi:
Sistemik bir hastalığınız var (hayır)
Kronik bir hastalığınız var (hayır)
Akut bir hastalıktan muzdarip (Evet)

Belirtiniz: Deride kesik yaralanması, 16 dikiş gerektirir

Tarih: 31 Ağustos 2012

_________________
firma