Приклад непрацездатності через хворобу, виданий Eps

Листок непрацездатності

Компанія: (Назва компанії або установи)

Дата видачі документа ____ / ____ / ____

Номер сертифіката 2658

Тип догляду:

Нещасний випадок на виробництві або хвороба

Інформація про зацікавлену сторону:

Прізвище: _____________________
Прізвище матері: _____________________
Імена: __________________________

Номер посвідчення особи: 56287451

Медична історія:

________________________________________________________

________________________________________________________

Дата початку інвалідності: ___ / ___ / _____
Дата припинення інвалідності: ___ / ___ / _____

Тип інвалідності, написаний літерами:

____________________________________________

Ім'я лікаря:
____________________________________________

Докторська віолончель

Підпис уповноваженої особи Підпис працівника