Приклад медичного свідоцтва про смерть

СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ

Немає. Сертифікат 0006359

Доктор Мануель Моралес Мартінес
Хірург і акушер Чед. Проф. 00058800223 досвід. за SEP
Професійна практика в приватному кабінеті "Моралес Офіс"

Цим документом я засвідчую смерть:
Імена померлих 
2-е прізвище померлого
3-е прізвище померлого

Дата народження: _________

Документи, що посвідчують особу:
Свідоцтво про народження: _________________
Голосування за ліцензію: _______________
Ідентифікаційна картка: _______________
Паспорт: ________________________
Карта проживання: _______________
Інший: ____________________________

Причини смерті:

1-я безпосередня причина: Час _____ день ____ місяць ____ рік ____
2-я причини попередників _____________________________________

3-а початкова або основна причина ________________________________
4-й Інші процеси __________________________________________

Заповніть у разі ознак насильницької смерті

Було проведено розтин:
_________________________________________
Я засвідчую підняття цього свідоцтва про смерть ____ дати місяця ____ року ____.

Доктор Мануель Моралес Мартінес
Фірма