مثال على العجز عن العمل بسبب المرض الصادر عن Eps

شهادة عدم القدرة

الشركة: (اسم الشركة أو المؤسسة)

تاريخ إصدار الوثيقة ____ / ____ / ____

رقم الشهادة 2658

نوع الرعاية:

حادث عمل أو مرض

معلومات الطرف المهتم:

الكنية: _____________________
اسم الأم الأخير: _____________________
الأسماء: ____________________________

رقم بطاقة الهوية: 56287451

تاريخ طبى:

________________________________________________________

________________________________________________________

تاريخ بدء الإعاقة: ___ / ___ / _____
تاريخ انتهاء الإعاقة: ___ / ___ / _____

نوع الإعاقة المكتوبة بالحروف:

____________________________________________

اسم الطبيب:
____________________________________________

التشيلو الطبيب

التوقيع الرسمي المفوض توقيع العامل