Пример за неработоспособност поради болест, издадена от Eps

Свидетелство за неработоспособност

Фирма: (Име на компанията или институцията)

Дата на издаване на документа ____ / ____ / ____

Номер на сертификата 2658

Вид грижа:

Трудова злополука или заболяване

Информация на заинтересованата страна:

Фамилия: _____________________
Фамилия на майката: _____________________
Имена: ____________________________

Лична карта No: 56287451

Медицинска история:

________________________________________________________

________________________________________________________

Начална дата за инвалидност: ___ / ___ / _____
Дата на прекратяване на увреждането: ___ / ___ / _____

Вид увреждане, написано с букви:

____________________________________________

Име на лекаря:
____________________________________________

Докторска виолончел

Подпис на упълномощено длъжностно лице Подпис на работник