Primjer radne nesposobnosti zbog bolesti koju je izdao Eps

Potvrda o nesposobnosti

Tvrtka: (naziv tvrtke ili ustanove)

Datum izdavanja dokumenta ____ / ____ / ____

Broj potvrde 2658

Vrsta njege:

Radna nesreća ili bolest

Podaci zainteresirane strane:

Prezime: _____________________
Prezime majke: _____________________
Imena: ____________________________

Broj osobne iskaznice: 56287451

Povijest bolesti:

________________________________________________________

________________________________________________________

Datum početka invaliditeta: ___ / ___ / _____
Datum prestanka invalidnosti: ___ / ___ / _____

Vrsta invaliditeta napisana slovima:

____________________________________________

Ime liječnika:
____________________________________________

Doktorsko violončelo

Potpis ovlaštene službene osobe Potpis radnika