דוגמה לחוסר כושר עבודה עקב מחלה שהונפקה על ידי EPS

תעודת אי כושר

חברה: (שם החברה או המוסד)

תאריך הנפקת המסמך ____ / ____ / ____

תעודת מספר 2658

סוג הטיפול:

תאונת עבודה או מחלה

מידע על המתעניין:

שם משפחה: _____________________
שם המשפחה של האם: _____________________
שמות: ____________________________

תעודת זהות מספר: 56287451

היסטוריה רפואית:

________________________________________________________

________________________________________________________

תאריך התחלת נכות: ___ / ___ / _____
תאריך סיום נכות: ___ / ___ / _____

סוג הנכות הכתוב באותיות:

____________________________________________

שם הרופא:
____________________________________________

צ'לו של רופא

חתימת רשמי מורשה חתימת עובד