דוגמה לתעודת פטירה רפואית

תעודת פטירה

לא. תעודה 0006359

ד"ר מנואל מוראלס מרטינס
כירורג ורופא מיילד. פרופ ' 00058800223 exp. מאת SEP
פרקטיקה מקצועית במשרד פרטי "משרד מוראלס"

עם מסמך זה אני מאשר את מותו של:
שמות 1 של הנפטר 
שם משפחה שני של המנוח
שם משפחה 3 של המנוח

תאריך לידה: _________

מסמכי זהות:
תעודת לידה: _________________
רישיון הצבעה: _______________
תעודת זהות: _______________
דרכון: ________________________
כרטיס מגורים: _______________
אחר: ____________________________

סיבות למוות:

גורם ראשון מיידי: זמן _____ יום ____ חודש ____ שנה ____
השני גורם לקודמים _________________________________________
סיבה ראשונית או בסיסית שלישית ________________________________
4 תהליכים אחרים __________________________________________

מלא במקרה של סימני מוות אלים

נתיחת המוות בוצעה:
_________________________________________
אני מאשר את העלאת תעודת פטירה זו בתאריך ____ לחודש ____ בשנה ____.

ד"ר ד"ר מנואל מוראלס מרטינס
מוּצָק