Eps– ის მიერ გაცემული ავადმყოფობის გამო შრომისუუნარობის მაგალითი

ქმედუუნარობის მოწმობა

კომპანია: (კომპანიის ან დაწესებულების დასახელება)

დოკუმენტის გაცემის თარიღი ____ / ____ / ____

სერთიფიკატის ნომერი 2658

მოვლის ტიპი:

სამუშაო უბედური შემთხვევა ან დაავადება

დაინტერესებული მხარის ინფორმაცია:

Გვარი: _____________________
დედის გვარი: _____________________
სახელები: ____________________________

პირადობის მოწმობა No: 56287451

Სამედიცინო ისტორია:

________________________________________________________

________________________________________________________

ინვალიდობის დაწყების თარიღი: ___ / ___ / _____
ინვალიდობის შეწყვეტის თარიღი: ___ / ___ / _____

შეზღუდული შესაძლებლობის ტიპი ასოებით დაწერილი:

____________________________________________

ექიმის სახელი:
____________________________________________

ექიმის ჩელო

უფლებამოსილი თანამდებობის პირის ხელმოწერა მუშაკის ხელმოწერა