Epsono išduoto nedarbingumo dėl ligos pavyzdys

Nedarbingumo pažymėjimas

Įmonė: (įmonės ar įstaigos pavadinimas)

Dokumento išdavimo data ____ / ____ / ____

Pažymėjimo numeris 2658

Priežiūros tipas:

Nelaimingas atsitikimas darbe ar liga

Suinteresuoto asmens informacija:

Pavardė: _____________________
Motinos pavardė: _____________________
Vardai: ____________________________

Asmens tapatybės kortelės Nr.: 56287451

Medicinos istorija:

________________________________________________________

________________________________________________________

Neįgalumo pradžios data: ___ / ___ / _____
Neįgalumo nutraukimo data: ___ / ___ / _____

Neįgalumo tipas rašomas raidėmis:

____________________________________________

Gydytojo vardas:
____________________________________________

Gydytojo violončelė

Įgalioto pareigūno parašas Darbuotojo parašas