Przykład pliku klinicznego

Nauka   /   by admin   /   July 04, 2021

ZA zapis klinicznyJest to dokument, w którym gromadzone są wszystkie dane zebrane przez pacjenta; Dane te są umieszczane w uporządkowany i przystępny sposób, aby lekarze i urzędnicy mogli przeprowadzać niezbędne lub odpowiednie procedury.

Nie ma on oficjalnej ważności, a jego tworzenie i używanie jest na ogół na użytek lekarza i tylko uzupełnia historię kliniczną, która ma oficjalną ważność.

Części, które wspomniany plik może lub powinien mieć, to:

  • Imię i nazwisko pacjenta
  • Imię i nazwisko lekarza
  • Imię i nazwisko asystenta lub pielęgniarki (opcjonalnie)
  • Nazwa lub rodzaj choroby
  • Rodzaj leczenia
  • Wiek pacjenta
  • Płeć pacjenta
  • Wzrost pacjenta
  • Grupa krwi
  • Badania stosowane
  • Wywiad lekarski (opcjonalnie)

Przykład dokumentacji klinicznej:

Szpital "Médica Patria"

Cedula prof. 4569878

Data: 07 listopada 2012

Folio 6589

Dane pacjenta:

Numer akt: 563

Imię i nazwisko pacjenta: Felipe González Cardenas.
Data urodzenia pacjenta: 1 sierpnia 1974
Seks: Kobiecy
Przyczyna lub okoliczność medyczna: Ciąża
Okres ciąży: 25 tygodni
Dowód tożsamości: Dowód osobisty

instagram story viewer

Dane kliniki:

Szpital „medica patria” S.C.
Kierunek: Colorado Avenue nr 789 płk. Royal, gmina Coacalco de Contreras México CP 56874.
Tel. 5684XXXX
Sekcja: Macierzyństwo:
Odpowiedzialny: dr José Flores Tapia, chirurg i położnik

Dane kliniczne

Początek objawów: 24 października 2012 r.
Internowanie: 6 listopada 2012
Patologia (tło): Przerywany ból mięśni ciała.
Klinika: Neuropatia cukrzycowa

Badania laboratoryjne

Ultradźwięki nie dały wyników wykazujących jakiekolwiek uszkodzenia. Klinika krwi: wykazuje wysoki poziom cukru: Badanie moczu: ujawnia infekcję dróg moczowych Wywiad medyczny pacjent odczuwa nagłe bóle w całym ciele, są to bóle pulsujące i powtarzające się, przychodzą do niego nagle bez przyczyny pozorny; Deklaruje, że ma cukrzycę i nie wie, w którym pokoju się znajduje. Z wywiadu jasno wynika, że ​​pacjent nie zadbał odpowiednio o swoją chorobę.

Na nogach nie ma owrzodzeń, ale stopy są mocno opuchnięte, ruchliwość ograniczona. Podobno ma problemy z karmieniem z powodu nieznajomości tej samej choroby i zaleca się wprowadzić go, aby był pod obserwacją.

Lekarz kierujący oddziałem:

Dr Javier Valverde Otero
Firma

 Przypisany lekarz:

Dr José Flores Tapia
 Firma

Jeśli potrzebujesz przykładu poproś o swój plik.

Chmura tagów
Ocena
0
Wyświetlenia
0
Komentarze
YOU MIGHT ALSO LIKE