Exemplo de incapacidade para o trabalho devido a doença emitida por Eps

Certificado de incapacidade

Empresa: (Nome da empresa ou instituição)

Data de emissão do documento ____ / ____ / ____

Número do certificado 2658

Tipo de atendimento:

Acidente de trabalho ou doença

Informações do interessado:

Apelido paterno: _____________________
Sobrenome materno: _____________________
Nomes: ____________________________

Carteira de identidade nº: 56287451

Histórico médico:

________________________________________________________

________________________________________________________

Data de início da deficiência: ___ / ___ / _____
Data de rescisão por invalidez: ___ / ___ / _____

Tipo de deficiência escrita em letras:

____________________________________________

Nome do médico:
____________________________________________

Violoncelo médico

Assinatura do oficial autorizado Assinatura do trabalhador