Príklad pracovnej neschopnosti pre chorobu vydanú eps

Osvedčenie o pracovnej neschopnosti

Spoločnosť: (názov spoločnosti alebo inštitúcie)

Dátum vydania dokumentu ____ / ____ / ____

Číslo certifikátu 2658

Typ starostlivosti:

Pracovný úraz alebo choroba

Informácie o zainteresovanej strane:

Priezvisko: _____________________
Priezvisko matky: _____________________
Mená: ____________________________

Občiansky preukaz č: 56287451

História medicíny:

________________________________________________________

________________________________________________________

Dátum začiatku invalidity: ___ / ___ / _____
Dátum ukončenia invalidity: ___ / ___ / _____

Typ postihnutia napísaný písmenami:

____________________________________________

Meno lekára:
____________________________________________

Doktorovo violončelo

Podpis oprávneného úradníka Podpis pracovníka