Príklad klinického spisu

Veda / by admin / July 04, 2021

protection click fraud

A klinický záznamJe to dokument, v ktorom sú zhromaždené všetky údaje zhromaždené pacientom; Tieto údaje sú umiestnené usporiadane a prístupne, aby lekári a úradníci mohli vykonávať potrebné alebo zodpovedajúce postupy.

Nemá oficiálnu platnosť a jej vytvorenie a použitie je všeobecne určené pre lekárov a iba dopĺňa klinickú históriu, ktorá má oficiálnu platnosť.

Časti, ktoré tento súbor môže alebo mal mať, sú:

Meno pacienta
Meno lekára
Meno asistenta alebo zdravotnej sestry (voliteľné)
Názov alebo typ choroby
Typ liečby
Vek pacienta
Pohlavie pacienta
Výška pacienta
Krvná skupina
Aplikované štúdie
Lekársky pohovor (voliteľné)

Príklad klinického záznamu:

Nemocnica „Médica Patria“

Cedula Prof. 4569878

Dátum: 7. novembra 2012

Folio 6589

Údaje o pacientovi:

Č. Spisu: 563

Meno pacienta: Felipe González Cárdenas.
Dátum narodenia pacienta: 1. augusta 1974
Pohlavie: Ženský
Zdravotný dôvod alebo okolnosť: Tehotenstvo
Obdobie tehotenstva: 25 týždňov
Identifikačný doklad: Občiansky preukaz

Klinické údaje:

Nemocnica „medica patria“ S.C.

instagram story viewer

Smer: Colorado Avenue č. 789 pl. Royal, obec Coacalco de Contreras México C.P 56874.
Tel. 5684XXXX
Sekcia: Materské:
Zodpovedný: Dr. José Flores Tapia, chirurg a pôrodník

Klinické údaje

Začiatok príznakov: 24. októbra 2012
Internácia: 6. novembra 2012
Patológia (pozadie): Prerušovaná bolesť svalov tela.
Klinika: Diabetická neuropatia

Laboratórne štúdie

Ultrazvuk nepriniesol výsledky, ktoré by preukazovali akékoľvek poškodenie. Klinika krvi: ukazuje vysokú hladinu cukru: Štúdia moču: odhalila infekciu moču Lekársky rozhovor pacient pocíti náhle bolesti v tele, sú to pulzujúce a opakujúce sa bolesti, náhle k nemu prídu bez príčiny zjavný; Prehlasuje, že má cukrovku, a nevie, v ktorej miestnosti sa nachádza. Z rozhovoru je zrejmé, že pacient sa o svoju chorobu nestaral primerane.

Na nohách nemá vredy, ale nohy má výrazne opuchnuté, jeho pohyblivosť je obmedzená. Zrejme má problémy s kŕmením kvôli nevedomosti o tej istej chorobe a odporúča sa doň vstúpiť, aby bol na pozorovaní.

Lekár zodpovedný za pracovisko:

Javier Valverde Otero
Firma

Priradený lekár:

Dr. José Flores Tapia
Firma

Ak potrebujete príklad vyžiadajte si svoj súbor.

Teachs.ru

Značky cloud