ตัวอย่างความสามารถในการทำงานเนื่องจากการเจ็บป่วยที่ออกโดย Eps

ใบรับรองความสามารถ

บริษัท: (ชื่อบริษัทหรือสถาบัน)

วันที่ออกเอกสาร ____ / ____ / ____

ใบรับรองหมายเลข 2658

ประเภทการดูแล:

อุบัติเหตุจากการทำงานหรือเจ็บป่วย

ข้อมูลของผู้มีส่วนได้เสีย:

นามสกุล: _____________________
นามสกุลของมารดา: _____________________
ชื่อ: __________________________________________

บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่: 56287451

ประวัติทางการแพทย์:

________________________________________________________

________________________________________________________

วันที่เริ่มทุพพลภาพ: ___ / ___ / _____
วันที่สิ้นสุดความทุพพลภาพ: ___ / ___ / _____

ประเภทของความพิการที่เขียนเป็นตัวอักษร:

____________________________________________

ชื่อแพทย์:
____________________________________________

เชลโลของหมอ

ลายเซ็นของผู้มีอำนาจลงนามอย่างเป็นทางการของคนงาน